人社建字〔2015〕143号

    您提出的关于在零售药店发展中给予医保政策支持的建议收悉。经商卫生计生委，现答复如下：

    一、定点零售药店整体情况

    基本医疗保险非常重视发挥定点零售药店的作用并支持其发展。一方面，对零售药店实行定点管理，改变了原公费、劳保医疗制度对患者就医后仅能在医疗机构购取药品的限定，允许参保人员可凭处方在定点零售药店购药。另一方面，随着国家药品分类管理办法的贯彻实施，允许参保人员可以不凭处方自行到定点零售药店购买非处方药。同时，为确保药事安全，分清责任，要求外配处方必须由定点医疗机构医师开具并加盖定点医疗机构公章，由零售药店医师审核签字保存2年以上以备核查。到2014年，全国医保定点零售药店已达19.4万家，基本上能够满足参保人员购药需求，也为零售药店发展提供了良好的环境。

    二、关于定点零售药店资质审批的问题

    基本医疗保险实行定点医药机构管理，凡是持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的零售药店均可自愿申请承担医保定点服务。为确保参保人员用药安全，促进医疗机构和药店间以及药店之间的公平竞争，引导零售药店主动规范管理、改善服务质量，国家规定了定点零售药店必须具备的资格条件，并要求各地在具体实施过程中根据当地实际对这些资格条件进行细化。

    目前还没有将所有符合条件的药店纳入定点范围内，主要考虑是要引导医疗资源合理分布，如果将零售药店全部纳入医保定点机构，会造成统筹地区局部范围内定点零售药店过多导致医疗资源的浪费，甚至产生恶性竞争，也不利于管理。

绝大多数新农合统筹地区没有将药店纳入新农合定点范围的原因是：目前新农合定点机构主要包括符合条件的各级各类医院、乡镇卫生院、村卫生室等，考虑到农村居民主要在基层医疗机构利用医疗服务、零售药店在农村地区数量相对较少且分布不均的特点以及新农合监管力量有限等因素的制约，因此未将药店纳入新农合定点范围。下一步，国家卫生计生委将进一步规范新农合定点机构的准入和日常管理，使之更好地为参合农民服务。

    连锁药店收购其他零售药店后，原零售药店的医保定点资格需要注销，由收购方重新申报。原因是：我国对零售药店纳入定点单位有明确的规定，必须具备一定的资质和条件且经过审查才能作为定点药店为参保人员服务，并且还要统筹考虑定点药店的地理位置、服务人群、经营状况等。定点药店被收购后，可能原有的药店规模、从业人员、经营范围、信息系统等都会发生变化，因此需要重新进行申报。

    按照党中央、国务院全面深化改革和简政放权、管办分开的要求，我们正在根据社会保险法精神和鼓励社会资本办医的大方向，研究在清理行政审批事项时，逐步取消社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审批项目，加强完善基本医疗保险协议管理。同时，将抓紧研究连锁药店的管理办法，继续加大零售药店纳入医保定点的力度，进一步发挥连锁药店在医疗保险服务体系中的积极作用。

    三、关于定点药店经营范围的问题

    近年来，随着全民医保制度的逐步实现以及门诊统筹、持卡结算的快速推进，一些定点零售药店在经济利益的驱使下放松了对自身的管理和约束，出现了不规范管理、违规售药等问题，部分零售药店将非医保目录内的药品甚至生活用品，串换为医保目录内的药品销售给参保人员，严重危害基金安全。因此，部分统筹地区要求定点零售药店不得混业经营，从源头上把控医保基金支付风险。另外，有些统筹地区（如吉林省全省和江苏省苏州市）应用现代化信息技术手段，通过在定点零售药店安装摄像头，实现医保实时监控，无需对定点零售药店的经营范围做出特殊规定。

    四、关于个人账户基金支付范围的问题

    我国职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，个人账户基金主要用于保障参保职工门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金。作为医保基金的重要组成部分，个人账户基金遵循严格的基金管理使用制度，有着明确的支付范围。在医疗保险制度推进过程中，各地不断加强个人账户管理，对利用社会保障卡以物串药等违规行为加大处罚力度，确保个人账户基金安全运行、有效使用，维护了广大参保人员的基本医疗保障权益。

    目前，随着新医改的快速推进，全民医保制度的逐步实现，个人账户出现了与改革不相适应的问题。如何延伸个人账户功能、提高保障绩效成为当前医疗保险制度改革发展的新课题。医改“十二五”规划明确提出通过个人账户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹，部分地区根据实际在完善个人账户使用管理上相继进行了一些探索，积累了一定经验。下一步我们将在总结地方经验的基础上，会同有关部门抓紧研究制定有关政策。

    五、关于定点零售药店费用支付问题

    按照职工基本医疗保险规定，参保职工在定点零售药店发生的购药费用由职工个人账户支付。居民基本医疗保险制度建立后，各地又普遍开展了居民医保门诊统筹，依托基层医疗卫生资源，主要支付参保居民在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用。同时，针对基本药物政策关于基层医疗机构只能配备和使用基本药物的规定，为满足参保人员基层就医时基本药物之外的用药需求，还允许患者持处方外配门诊基本医疗必需的乙类药品，要求有条件的地区探索制订相应的费用支付和管理办法。

    考虑到目前医保门诊统筹筹资水平还比较低，总体保障能力不高，零售药店数量多、分布广、违规违法行为多发、行业管理有待进一步规范等实际情况，下一步，我们将根据门诊统筹工作推进和零售药店行业管理规范，加紧研究有关政策措施，进一步满足参保人员的合理用药需求。

    六、关于费用支付时限的问题

    我部一直严格要求社会保险经办机构要依据协议按时与定点零售药店进行结算。在《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]16号，以下简称《办法》）中提出“社会保险经办机构要按照基本医疗有关政策规定与定点零售药店签订协议，按时足额结算费用”。据我们了解，全国绝大多数统筹地区的医保经办机构都能做到按月与定点零售药店进行结算，但是按照《办法》规定，医保经办机构会将“暂付款按审核后总额的90%按期支付给定点药店，其余10%留作保证金，根据年终考核审定情况”与定点药店进行结算，“对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付”。经过十几年的发展，多数地区的预留保证金已降到5%以内。部分地区医保部门还建立了周转金制度，提前预支一部分基金给定点零售药店以缓解其资金压力。

    您提出的放宽或取消医保定点药店资质审批的限制条件、加强医保个人账户管理和按时结算定点药店的医保资金等建议非常重要，我们将认真研究吸收，并不断改进和完善医疗保险管理服务工作。

    感谢您对人力资源和社会保障工作的支持和理解。

人力资源社会保障部

2015年7月10日