人社建字〔2015〕148号

        您提出的关于将器官移植相关费用纳入大病统筹医保的建议收悉，现就涉及我部职能的内容答复如下：

　　一直以来，国家非常重视人民群众反映强烈的重大疾病患者医疗费用负担较重的问题。由于我国人口基数庞大，重大疾病患者人数较多，医疗需求量巨大等实际情况，目前还难以依靠单一制度妥善解决，因此，近年来国家通过完善社会保险制度、健全救助制度和发展慈善事业等多元化安排逐步给予保障。

　　基本医疗保险方面，近年来，国家全面加快基本医疗保障制度建设，包括器官移植患者在内的参保人员医疗保障水平不断提高。一是各级财政对居民医保参保补助标准不断提高。在对所有参保居民给予普惠性补助的基础上，对丧失劳动能力的残疾人等困难人群个人缴费部分给予更多补助，困难家庭的患者还得到了更多的帮助。2014年，对所有参保居民的补助标准已经提高到人均320元，2015年将逐步提高到380元。二是医保待遇水平不断提高。目前，职工医保和城镇居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例已分别达到80%和70%左右；统筹基金最高支付限额已分别达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍，并每年自然增长。三是基本医疗保险保障范围逐步扩大。目前，各统筹地区已普遍建立居民医保门诊统筹，在重点保障住院和门诊大病医疗费用的基础上，逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入保障范围。四是对一些重大疾病费用给予倾斜。近年来，在推进居民医保门诊统筹进程中，为减轻城镇居民门诊大病医疗负担，国家明确规定器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗等至少五种大病可参照住院制定相应的管理和支付办法，还允许各统筹地区根据当地经济发展水平、基金承受能力以及疾病发生情况等增加其他病种。

　　但同时我们也要看到，由于我国还处在社会主义初级阶段，经济快速增长但整体水平仍然不高，基本医疗保险筹资水平特别是城镇居民医保和新农合的筹资水平还比较低，基金承受能力有限，不可能把目前临床上使用的所有医疗服务项目都囊括进来，只能将有限的资金用于支付那些临床必需、安全有效、费用适宜的诊断、检查、治疗等费用，一些特需的、非治疗性的、疗效不确切的、临床科研性的、预防保健的和价格昂贵、容易滥用的临床诊断、检查、治疗项目还难以纳入。为此，原劳动保障部会同有关部门制定了《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）。考虑到我国各地区经济、社会发展水平以及基金运行情况不尽相同，国家层面采用排除法制定了基本医疗保险诊疗项目范围，分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。在此基础上，各省采取排除法或准入法制定了本省的诊疗项目目录，其中对于不予支付费用的诊疗项目，可以适当增补，但不得删减；对于支付部分费用的诊疗项目，可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。

　　关于器官移植费用支付的问题，按照1999年22号文件的规定，器官接受方发生的肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用，可按规定纳入基本医疗保险支付范围。目前有些省份和统筹地区根据本地经济发展、医保基金运行以及医疗技术开展情况，逐步扩大了项目范围，将近年来临床技术逐步成熟的肝、肺、心等器官移植相关费用纳入医保支付范围。

　　此外，2012年，经国务院同意，发展改革委、原卫生部、财政部、人力资源社会保障部等部门共同制定了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）。文件出台后，各级人社部门积极推进大病医保工作，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均已出台推进大病保险的工作方案并进行专项部署，80%以上地区已启动实施大病保险，2/3以上开始支付待遇，其他地区也正在积极推进中。城镇居民大病保险没有区分病种，主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。据对试点城市情况调查，大病患者保障水平在基本医保基础上平均提高了12%以上。大病保险保障范围，主要是实际发生的、合理的医疗费用，具体可由地方政府根据基金承受能力确定。

　　由于1999年的22号文件发布至今已经经过了10余年，在此期间，医疗技术水平、医疗保险基金承受能力和管理能力等都发生了较大的变化，一些原来价格昂贵、技术手段不成熟的诊疗项目逐步推广应用，价格也有所下降。下一步，我们将根据医保基金运行情况，结合相关部门医疗服务管理政策，适时调整规范基本医疗保险诊疗项目支付范围。对于器官移植费用，我们将广泛听取临床专家和相关部门意见，研究扩大医保基金支付的器官移植费用范围的可行性。在此过程中，我们将认真吸收您所提的意见建议，充分体现医保制度和保障功能的公平性，切实减轻包括器官移植患者在内的重特大疾病患者的医疗费用负担，并注意做好基本医疗保险与大病保险、医疗救助等制度的衔接。

　　感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

　　人力资源社会保障部

　　2015年7月14日