人社建字〔2015〕149号

        您提出的关于合理使用医保基金的建议收悉，现就涉及我部职能的内容答复如下：

　　目前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障体系基本建成，全民医保基本实现。截至2014年底，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项基本医疗保险覆盖人数超过13亿，参保率超过95%。政策范围内住院医疗费用报销比例已分别达到80%、70%和75%左右，参保人基本医疗保障需求能够得到较好满足。在落实参保扩面和住院保障的同时，我部根据参保人医疗保障实际需求和制度发展需要，积极做好门诊保障和支付方式改革工作。

　　一、关于加强基本医疗保险门诊保障工作

　　城镇基本医疗保险制度建设完善过程中，高度重视门诊保障工作。一是建立门诊慢性病和特殊病保障机制。考虑到部分参保患者主要在门诊治疗、且医疗负担比较重的实际，各地根据医疗保险基金收支情况，把一些病期长、治疗费用高的门诊慢性病和特殊病的医疗费用纳入统筹基金的支付范围，减轻病人的个人负担。二是建立和完善门诊统筹。指导各地在重点保障参保人员住院和门诊慢性病、特殊病医疗支出的基础上，逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入基本医疗保险门诊统筹保障范围。目前，各地已经普遍建立了居民医保门诊统筹，正在积极探索完善职工医保门诊统筹。

　　您在建议中提到的少数患者“为获得报销而住院”的情况确实存在。对此，各级人力资源社会保障部门积极采取措施，引导参保人合理就医。一是推动基层首诊、双向转诊等分级诊疗工作。完善差别支付机制，将一般诊疗费纳入医疗保险支付范围。鼓励常见病、多发病患者在基层医疗卫生机构就诊，参保人员在基层就诊，支付比例明显高于二、三级医疗机构。二是对参保人在门诊发生的慢性病和特殊病医疗费用，参照住院政策支付待遇，鼓励患者门诊治疗。三是对在门诊开展比住院更经济方便的部分手术，采取单独确定定点医疗机构等措施，鼓励患者在门诊就医。　　　

　　二、关于做好支付方式改革和医用耗材支付管理

　　按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）要求，1999年，原劳动保障部会同有关部门制订了《关于确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）并附《国家基本医疗保险诊疗项目范围》（以下简称22号文件）。基于长期以来我国临床诊疗项目管理不够规范，名称、项目内涵不够统一的实际情况，22号文件采取排除法规定了基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目，其中支付部分费用的诊疗项目范围包括了“各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料”。在此基础上，各统筹地区根据自身经济发展水平、医保基金支付能力和医疗技术发展等实际情况，确定本地基本医疗保险支付范围和支付水平。目前，各地对医用耗材采取不同的支付方式，有的根据价格水平统一规定支付比例，有的已按照代表建议对支架、起搏器等高值耗材设定了支付限额，超出部分个人负担。

　　您在建议中提出的高价医用耗材的问题在实际工作中客观存在。长期以来，我国医用耗材缺乏行业管理规范，其名称、分类、功能判定等不清晰，且在价格上采取市场定价模式，存在同物不同价、同类价格差异大、价格虚高等现象，给医保在支付环节的精细化管理带来一定困难。基于现阶段实际情况，在支付管理上，基本医疗保险主要通过开展支付方式改革，推进付费总额控制等措施，建立激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性，从而提高医保基金使用效率，有效减轻群众医疗费用负担。

　　您的建议对我们的工作很有启发和指导意义。下一步，我们将按照全面深化改革有关部署，认真总结各地经验和做法，指导各地进一步完善基本医保门诊保障，继续推进医保支付方式改革，积极会同卫生计生部门、价格主管部门共同规范医用耗材管理，加强医保支付标准衔接方面的研究。在此基础上，逐步完善多层次医疗保障体系建设，稳步提高基本医疗保障水平，确保全体参保人的基本医保权益。

　　感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

　　人力资源社会保障部

　　2015年7月10日