您提出的关于加快推进全民医保制度改革创新的建议收悉。经商财政部、卫生计生委，现答复如下：

一、关于完善医保管理体制

党中央、国务院高度重视全民医保制度建设和城乡居民医保制度整合，2016年国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），城乡居民医保制度整合取得突破性进展。目前，全国31个省份（除西藏外）均已作出规划部署。23 个省份和82%以上的地市明确城乡居民医保划归人力资源社会保障部门管理，实现了三项基本医疗保险管理职能统一，理顺了全民医保管理体制，形成了各项社会保险一体化管理服务的格局。城乡居民医保制度整合成效明显，基金共济能力增强、城乡居民医保公平性提高、管理服务效能明显改善，医保对医疗服务的外部制约作用明显增强。

2016年，中办国办印发了《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（厅字〔2016〕36号），对各地深化医改中形成的好做法和成熟经验进行了系统总结，进一步明确了医保的定位和功能，提出统一基本医保经办管理，发挥医保对医疗服务的外部制约作用。我们深入贯彻36号文，指导各地在整合城乡居民医保制度、理顺管理体制的同时，适应医改需要，积极拓展医保经办职能，取得了很好的效果。如福建、上海、天津、广东等地医保经办机构在履行基金支付和管理、医保支付标准谈判、定点机构协议管理和结算等法定职能的基础上，探索药品采购等职能。下一步，我们将深入贯彻36号文精神，鼓励各地依托五项保险一体化管理的优势，因地制宜，整合和拓展医保经办职能，更好地发挥医保对医疗服务的外部制约作用和医保在医改中的基础性作用。

二、关于完善居民医保筹资机制

近年来，国家不断加大对城乡居民医疗保险财政补助投入，城乡居民基本医保人均财政补助标准由2009年的每人每年80元提高到今年的450元，城乡居民个人缴费标准提高到今年的180元，居民住院费用报销比例大幅提高，群众切实享受到了改革的成果。同时，也要看到，城乡居民医保筹资还存在一些问题，总体筹资水平不高，结构不合理，政府分担比例过高，缺乏动态调整机制等。

《“十三五”医改规划》明确提出，健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制。按照中央部署我们指导各地进行了积极探索，广州、中山等地以本市上年度城镇居民家庭人均可支配收入或农村居民家庭人均纯收入为缴费基数，探索建立了筹资与居民收入相挂钩的机制。下一步，我们将认真总结各地经验，会同财政部门深入研究，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医保可持续筹资机制。您提出的整合医保基金与公共卫生服务资金的建议，我们与财政部门进行了初步沟通，将认真加以研究。

三、关于完善医保支付制度

医保支付是基本医保管理的重要内容，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。1998年医保制度建立伊始，我们就同步推行支付方式改革。新医改以来，相继印发了《关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）两个文件，明确了支付方式改革的总体思路和基本路径。按照国务院部署，我部会同卫生计生委、财政部起草了支付方式改革的文件，今年6月21日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）,明确要求进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式。

我国全民基本医保实行“以收定支，收支平衡，略有结余”。国务院明确社会保险实行预算管理。各地在推进支付方式改革的过程中，将总额控制作为基金预算管理的重要工具。上海、北京、杭州等地实施医保基金预算管理，推行总额控制，取得了显著成效，扭转了前几年医保基金支出增幅持续超过收入增幅的趋势。为确保基金平稳运行，降低企业缴费负担等提供了有力保证，也对控制医疗费用过快增长发挥了重要作用。

下一步，我们将深入贯彻55号文件精神，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制和对医疗费用的控制机制，逐步建立医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性。同时，强化医保对医疗服务行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务质量并重。结合医保基金预算管理完善总额控制办法，建立与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。鼓励有条件的地区探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用，促进医疗机构有序竞争和资源合理配置。此外，我们正会同相关部门起草医保药品支付标准的文件。

四、关于鼓励引导社会力量参与医保经办服务 

全民医保取得的巨大成就与医保经办密不可分。新医改以来，群众就医需求初步释放，医保经办服务量呈现几何式增长。截至今年上半年，人社部门管理的基本医保参保人数达10亿，2016年享受待遇人次25亿，而全国医保经办机构工作人员只有4.5万人，医保经办工作人员与参保人数比值达1∶22000，是国际平均水平的10倍(各国医保经办机构工作人员与参保人数比例多数维持在1∶2000～3000之间，最高不超过1∶5000)。在配置总体不足、管理服务压力大的情况下，各地医保经办机构通过规范化、信息化、科学化的管理，为参保人提供了优质高效的服务，为控制医疗费用不合理增长作出了积极贡献。

适应深化医改的需要，我们创新医保管理服务，全面推进医保智能监控，大力推进“互联网+人社”行动，探索网上经办服务、就医预约、查询、配药、结算等，为参保人员提供更为便捷的服务。探索以政府购买服务方式委托商保承办城乡居民大病保险，目前，全国90%以上的统筹地区大病保险由商保机构承办。

下一步，我们将按照管办分开、政事分开的要求，创新经办模式，提升医保经办机构法人化和专业化水平，推广“互联网+”在医保领域的应用，在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励有资质、条件成熟的商业保险机构等社会力量参与基本医疗保险经办服务，推动形成多元经办、多方竞争的格局。

五、关于制定医保专业职称评定体系和激励办法

目前，国家层面还没有建立医疗保险领域专门的职称评定体系和激励办法。从事医保工作的人员多数为政府机关和参公事业单位的工作人员，这部分人员主要在公务员分类管理的制度框架内解决相关职务和待遇问题。对于在医院从事医保工作的人员，可参加卫生或者经济系列的职称评审。下一步，我们将会同相关部门认真研究医保人才培养机制的相关问题。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2017年8月21日